Dourgnon (P. ), Grignon (M. ), Jusot (F.) " L'assurance maladie réduit-elle les inégalités sociales de santé ? Une revue de littérature ", Questions déconomie de la santé n°43, CREDES : 2001/12

Les inégalités sociales de santé sont partout largement observées, notamment aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne et en France. L'assurance maladie publique est traditionnellement considérée comme un instrument de lutte contre ces inégalités. En France, les pouvoirs publics ont constitué, au 1er janvier 2000, une assurance complémentaire attribuée gratuitement aux plus démunis, la Couverture Maladie Universelle. L'impact positif de l'assurance maladie sur l'état de santé des plus pauvres et donc sur la réduction des inégalités sociales de santé, implicitement supposé, mérite pourtant d'être étudié. Les auteurs présentent une revue de ces études qui, dans la littérature internationale, ont tenté d'analyser cet impact (extrait).

Financée par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF), cette étude utilise des données de consommation pharmaceutique de l'enquête sur la santé et la protection sociale menée en 1998 par le Centre de Recherche - d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé (CREDES). Les auteurs cherchent à expliquer les différences en termes de recours à la pharmacie et de dépenses selon qu'on soit bénéficiaire ou non d'une complémentaire mais également selon le type d'organisme protecteur : mutuelles, institutions de prévoyance, assurances privées.

La Couverture Maladie Universelle, mise en place à compter du 1er janvier 2000 pour les personnes résidant en France Métropolitaine et dans les DOM, garantit à tous une prise en charge des soins par un régime d'assurance maladie. Par ailleurs, elle fournit aux personnes dont les revenus sont les plus faibles une protection complémentaire accompagnée d'une dispense d'avance de frais. Ces deux volets de la réforme sont distincts, puisque l'un porte sur la couverture de base par un régime obligatoire, alors que l'autre concerne la couverture complémentaire des plus défavorisés. Dans la pratique, de nombreuses personnes bénéficient aujourd'hui de l'un et de l'autre dispositif. Les auteurs de ce document dénombrent les bénéficiaires, et analysent la structure des dépenses de soins de ville et d'hospitalisation au 31 décembre 2000.

La Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a réalisé l'étude sur la consommation des soins de ville des bénéficiaires de la CMU sur les 11 premiers mois de l'année 2000 à partir des bénéficiaires de l'Echantillon Permanent d'Assurés Sociaux (EPAS). Elle propose une comparaison entre les dépenses des patients protégés par la CMU complémentaire avec celle des autres patients du régime général et analyse les dépenses prises en charge au titre de la CMU complémentaire.

La loi instaurant la couverture maladie universelle a été votée en juillet 1999, et son entrée en vigueur a été fixée au 1er janvier 2000. Un premier dossier réalisé en octobre 2000 faisait un bilan de dix mois d'application du dispositif. Ce deuxième dossier réalisé en avril 2001 dresse un état des lieux du dispositif après un an d'application. Les points abordés sont les suivants : profils des bénéficiaires, types de soins, facilité de l'accès aux soins, renouvellements des droits, tiers payant et aide médicale d'Etat.

La Couverture Maladie Universelle (CMU) vise à faire disparaître les inégalités face à la prévention et l'accès aux soins. Son instauration, depuis le 1er janvier 2000, a élargi le droit à l'assurance maladie, notamment pour les nombreuses personnes en situation de grande exclusion qui, jusqu'à présent, étaient dépourvues momentanément ou durablement de protection sociale. L'amélioration des solidarités publiques a-t-elle favorisé des comportements singuliers face aux systèmes de santé ? Ces attitudes sont-elles transitoires ou, sont-elles plus profondément liées au niveau de vie ? Pour répondre à ces interrogations, une analyse comparative des dépenses de santé des bénéficiaires de la CMU, et des autres personnes protégées par le Régime général a été réalisée à partir de l'Echantillon Permanent des Assurés Sociaux (EPAS). Cette étude porte sur les personnes ayant effectivement consommé des soins. Pour mieux caractériser les premiers effets de la couverture complémentaire, les consommateurs de soins couverts au titre de la CMU ont été divisés en deux groupes : d'un côté, les personnes protégées selon le critère de résidence (régime de base), et de l'autre, celles bénéficiant exclusivement de la couverture complémentaire (et non de la CMU de base).

Dans ce document, l'auteur analyse, les effectifs d'assurés personnels gérés par le régime général avant la mise en place de la CMU ainsi que les différences régionales et départementales en matière de prise en charge des cotisations au titre du Revenu Minimum d'Insertion.

Dans ce document, l'auteur analyse, les effectifs d'assurés personnels gérés par le régime général avant la mise en place de la CMU ainsi que les différences régionales et départementales en matière de prise en charge des cotisations au titre du Revenu Minimum d'Insertion.

Dans ce document, la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés analyse, sur une période de quatre ans (1995-1998), le nombre d'assurés personnels gérés par le Régime Général, les différences entre les régions en matière de prise en charge des cotisations au titre du Revenu Minimum d'Insertion. Les constatations formulées pour la France métropolitaine s'appliquent également aux Départements d'Outre-Mer.

Ce document présente une analyse de la répartition par département et circonscription de caisses primaires d'assurance maladie au 31 décembre 1999 de la population gérée par les divers régimes de Sécurité sociale.

Ministère de la Solidarité - de la Santé et de la Protection Sociale. (M.S.S.P.S.). Direction de la Recherche - des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques. (D.R.E.E.S.), Mission Interministérielle Recherche Expérimentation. (M.I.R.E.). Paris. FRA.

Cet ouvrage, dernier tome d'une série de trois, pose la question de la contribution de la protection sociale à la réduction des inégalités. Si la réponse demeure largement incertaine d'un point de vue philosophique comme historique, le débat ouvert sur la fonction de la protection sociale est loin d'être clos dans un contexte où la construction européenne a privilégié la libre circulation des travailleurs et l'égalité des droits. La philosophie et l'histoire politique ont permis de discuter les rôles initialement dévolus à la protection sociale ; les évolutions économiques, sociologiques et politiques ont conduit à des réformes dont les effets ne sont pas toujours prévisibles. Dans chacun des domaines que sont les retraites, l'assurance chômage, les politiques familiales et la fiscalité, ces questions ont trouvé un écho particulier auprès des auteurs, politiques, sociologues et économistes.

Ministère de la Solidarité - de la Santé et de la Protection Sociale. (M.S.S.P.S.). Direction de la Recherche - des Etudes de l'Evaluation et des Statistiques. (D.R.E.E.S.). Mission Interministérielle Recherche Expérimentation. (M.I.R.E.). Paris. FRA.

Cet ouvrage est issu du colloque organisé les 8 et 9 juin 2000 à Paris sur la comparaison des systèmes et des réformes de protection sociale en Europe, à la suite du programme conduit depuis cinq ans par la MIRE sur ces sujets. Il rassemble des contributions de plusieurs auteurs européens et français qui analysent les différentes réponses, apportées en Europe à la lutte contre le chômage et la pauvreté, aux transformations du travail, à l'allongement de la durée de vie et aux évolutions des structures familiales. Chaque partie de l'ouvrage est conçue pour mettre en regard, sur toutes ces questions, des analyses comparatives et la situation particulière de la France.

Le vieillissement de la population est un phénomène commun à l'ensemble des pays de l'Union européenne. Ainsi, pour six pays étudiés (Allemagne, Espagne, France, Italie, Royaume-Uni, Suède), la proportion des plus de 65 ans passerait de 16,5 % en 2000 à 28 % en 2050 selon les projections réalisées par Eurostat. Ce vieillissement aura mécaniquement un impact sur les dépenses de protection sociale, dont l'étude cherche à évaluer l'ampleur à " dispositif constant ", c'est-à-dire sans prendre en compte des réformes éventuelles. Selon les scénarios envisagés, le vieillissement conduirait à une augmentation " mécanique " du poids des dépenses de protection sociale de 3,5 à 6,5 points de PIB pour l'ensemble des six pays. Cette augmentation atteindrait, sur la base des dépenses actuelles, de 3 à 5,5 points de PIB pour les dépenses de retraite et de 1,5 à 3 points supplémentaires pour les dépenses de santé. Ces augmentations pourraient être très partiellement compensées par des baisses de dépenses de prestations famille et chômage (respectivement 0,6 et 0,8 point de PIB pour l'ensemble des six pays). Ces évolutions pourraient cependant, d'après la projection, recouvrir des disparités considérables. L'Espagne et l'Italie, où le nombre d'inactifs de plus de 60 ans pourrait approcher celui des actifs en 2050, connaîtraient tendanciellement des hausses plus importantes du poids de leurs dépenses totales : de 5 à 8 points de PIB supplémentaires pour l'Italie, de 5 à 7 pour l'Espagne. Au contraire, en Suède, où la démographie est plus dynamique, la hausse serait plus modérée, entre 1,5 et 3,5 points de PIB supplémentaires. Les trois autres pays, l'Allemagne, le Royaume-Uni et la France, seraient en situation intermédiaire (résumé d'auteur).

La couverture maladie universelle (CMU), entrée en vigueur le 1er janvier 2000, a fait l'objet d'une série d'études évaluatives, parmi lesquelles une enquête réalisée en novembre 2000 auprès d'un échantillon de bénéficiaires. Même si, à cette date, les bénéficiaires de la CMU étaient encore composés pour près de 70% "d'anciens bénéficiaires" de l'aide médicale départementale (AMD), pour lesquels le transfert sur la CMU avait été automatique et pour 30% seulement de "nouveaux bénéficiaires" qui y ont accédé directement, cette enquête permet d'apprécier leurs conditions d'accès au dispositif, et fournit des premiers éléments sur leurs comportements de recours aux soins (extrait).

ETUDES ET RESULTATS Paris : DREES : 2002/02 ; n° 158 : 4p., 2 graph., 1 schéma, 2 carte P83

Par rapport au 1er janvier 2000, date de la mise en place de la CMU, le nombre de bénéficiaires de la CMU de base s'est accru de 19 % avec des flux de 20 000 à 38 000 nouveaux bénéficiaires par trimestre. Il atteint 1,2 million de personnes au 30 septembre 2001, soit près de 2 % de la population. La CMU complémentaire couvre 4,7 millions de personnes au 30 septembre 2001. La diminution par rapport à juin 2001 provient de la sortie d'une partie des anciens bénéficiaires de l'aide médicale, transférés automatiquement à la CMU en janvier 2000, dont les droits à la CMU ont été examinés pour la première fois en juin 2001. La CMU complémentaire couvre désormais 7,8 % de la population avec des taux de couverture qui varient de 3,2 à 13 % selon les départements métropolitains. 12 % des dossiers sont gérés par un organisme complémentaire, soit une augmentation de deux points par rapport au trimestre précédent (résumé d'auteur).

Parmi les éléments contribuant à l'évaluation de la couverture maladie universelle (CMU) figure l'étude des conditions dans lesquelles elle a été mise en oeuvre pour le 1er janvier 2000, soit six mois seulement après la promulgation de la loi. La présente synthèse s'appuie sur les résultats d'enquêtes qualitatives décrivant les modalités concrètes mises en place par les différents acteurs et institutions pour faire vivre localement les droits étendus par la nouvelle loi. Ces enquêtes ont été réalisées par trois équipes dans plusieurs sites, différents par leurs caractéristiques sociodémographiques et l'organisation de l'offre de soins. Leur objectif était de rassembler les éléments d'appréciation formulés par les acteurs de terrain, sur la mise en oeuvre de la CMU au cours des premiers mois de fonctionnement de ce dispositif.

Les résultats présentés dans ce document, publié également par le CREDES, sont issus de la première vague de l'enquête Santé et Protection Sociale conduite par le Credes en 2000. Dans le cadre et à la demande de la DRESS (Ministère de la Santé et de la Solidarité), un volet de questions spécifiques sur la couverture maladie universelle (CMU) a été inclus dans l'enquête 2000. L'enquête permet notamment de faire le point sur les questions suivantes : quelle est l'opinion générale à propos du dispositif CMU ? Quelles sont les caractéristiques des premiers bénéficiaires de la CMU ? Quels facteurs expliquent que tous les bénéficiaires potentiels n'aient pas demandé le bénéfice de la prestation ?

DOSSIERS SOLIDARITE ET SANTE Paris : La Documentation Française : 2001/10-12 ; n° 4 : 7-14, 1 tabl., 2 graph., 1 enc. S19

En 2000, le montant des prestations de protection sociale s'est accru de 3 % en francs courants et de 1,5 % en termes réels. L'ensemble le plus important, les prestations de vieillesse-survie, augmente de 3 %, soit moins vite qu'en 1999 (3,4 %). En termes réels, l'écart est plus important (+1,5 % contre + 3 %). Les prestations maladie (+5,2 %) connaissent en 2000 un rebond sensible. Comme les années précédentes, leur croissance est tirée par la forte progression des dépenses pharmaceutiques et des indemnités journalières d'arrêt maladie. Les prestations familiales augmentent de façon ralentie (+ 1%), avec une diminution des allocations familiales et une croissance des allocations pour garde d'enfants (AFEAMA, AGED). Le dynamisme de l'économie s'est également traduit par une diminution des prestations de chômage et l'arrêt de la croissance du revenu minimum d'insertion, pour la première fois depuis sa création.

En 2000, les conseils généraux de France métropolitaine ont dépensé près de 10,5 milliards d'euros en prestations d'aide sociale, aide médicale exclue. Ces dépenses brutes ont augmenté depuis 1996 de 2,4 % en euros constants. Les recouvrements ayant diminué depuis 1996, les dépenses nettes des départements ont progressé plus fortement (+4 %). Les dépenses nettes d'aide sociale à l'enfance (ASE) représentent la plus forte part des prestations nettes d'aide sociale en 2000 (46 %). Elles ont augmenté en termes réels de 8,2 % depuis 1996.

Les dépenses d'aide sociale aux personnes âgées se sont développées du fait de la mise en place de la prestation spécifique dépendance (PSD) en 1997 et représentent 1,5 milliard d'euros de dépenses nettes en 2000. Les dépenses liées à la dépendance et au handicap (ACTP et PSD cumulées) ont cependant diminué, depuis 1998, d'un peu plus de 5 %. Les dépenses brutes d'aide sociale aux personnes handicapées, hors ACTP, ont, quant à elles, augmenté de 0,3 milliard d'euros en termes réels depuis 1996 et atteignent 2,3 milliards d'euros en 2000. Cette hausse repose essentiellement sur l'augmentation des dépenses d'accueil et d'hébergement. Les charges nettes d'insertion du RMI ont enfin augmenté de 20 % en termes réels entre 1996 et 2000, passant de 534 à 640 millions en euros constants. Les recouvrements moyens des conseils généraux représentent 2 % des dépenses brutes engagées pour l'aide sociale à l'enfance, 4 % pour les charges d'insertion du RMI, 12 % pour l'aide sociale aux personnes handicapées et plus de 41 % pour l'aide sociale aux personnes âgées. Pour cette dernière, les recouvrements varient de 10 à 61 % des dépenses engagées par les départements.

La première partie propose une revue rapide de la place de l'assurance privée dans la prise en charge de la dépendance des personnes âgées dans divers pays étrangers. La deuxième partie explicite certaines des raisons qui peuvent justifier la faiblesse de la demande d'assurance dépendance. La troisième partie pose la question de l'assurabilité même du risque de dépendance par un marché privé en raison notamment des incertitudes sur les coûts à long terme.

A partir des données de l'Echantillon Permanent des Assurés Sociaux (EPAS) de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et de l'enquête Santé et Protection Sociale (SPS) du Centre de Recherche - d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé (CREDES), cet article cherche à évaluer l'impact de l'aide médicale départementale (AMD) sur la consommation de soins médicaux, en analysant les taux de recours et les volumes de dépenses en hospitalisation et en soins ambulatoires déclinées en plusieurs postes (médecins, pharmacie, dentaire, optiques, auxiliaires médicaux, biologie). Dans la première partie de l'article, l'auteur examine les caractéristiques des bénéficiaires de l'AMD et les compare aux caractéristiques des personnes à "bas revenus" selon qu'elles soient couvertes ou non par une assurance complémentaire. Dans une seconde partie, l'auteur présente les dépenses moyennes de ces sous-populations. Dans une dernière partie, est comparé l'impact estimé sur la consommation de soins de l'AMD et d'une assurance complémentaire autre que l'AMD.

Ce document est composé de deux parties. Les auteurs de la première partie réalisent une synthèse générale et par pays de la prise en charge par les systèmes d'assurance maladie des personnes à bas revenus ou en situation de précarité. La seconde partie détaille la situation de trois pays européens : l'accès aux soins des plus démunis en Allemagne, la question du régime d'assurance universel et l'accès aux soins des populations défavorisées en Espagne et les inégalités d'accès aux soins au Royaume-Uni vues à travers le rapport Acheson. Une synthèse de quelques études nationales portant sur les inégalités d'accès aux systèmes de soins est présentée en annexe ainsi des indicateurs généraux relatifs aux systèmes d'assurance maladie.